导读： 药物难治性局灶性癫痫患者可能难以通过手术治疗，尤其是当有创监测显示多个发作灶点时。本文总结了美国加州大学尔湾分校（UCI）神经外科治疗癫痫的成功案例，供大家参考。多灶性癫痫患者可采用1）部分切除，加上2）反应性神经刺激（RNS）治疗，并发症发生率低，并有可能有效减少癫痫发作。
关键词：多灶性难治性癫痫；反应性神经刺激； 多灶性癫痫
从 2013 年到 2019 年，美国加州大学尔湾分校（UCI） 总共放置了 43 次响应性神经刺激 (RNS)。要纳入研究，患者必须具有独立的多灶性发作，并通过视频脑电图 (vEEG) 或侵入性监测 (sEEG 或 SDG) 和进行了切除加RNS植入。不需要在同一手术环境中进行切除和 RNS 植入。受试者还必须进行至少六个月的随访。2015 年 2 月至 2019 年 1 月期间，10 名患者符合纳入标准，并接受了反应性神经刺激植入以及切除手术。十分之八的患者接受了 SDG 放置和 sEEG 或双侧 sEEG 的二期侵入性监测，而两名患者接受了明确的治疗而没有进行侵入性监测。
手术技术
患者首先接受 sEEG 或 SDG 植入以定位发作期。如果进行了 sEEG 并确定他们需要切除加 RNS，则患者出院回家并在以后带回进行最终手术。如果进行 SDG，则在移除电极后进行最终手术。在立体定向 RNS 植入后进行切除，以避免术中脑移位的风险。
在需要为 RNS 放置深度电极的患者中，使用机器人手术手术助手 (ROSA) (Zimmer-Biomet, Warsaw, IN) 完成 RNS 的立体定向植入。将 Mayfield 颅骨夹放在患者头部进行固定。在两个引线都可以接触到的位置标记了一个曲线切口，并且不会干扰重新打开以供将来更换发生器，该切口用作放置 RNS 发生器的切口。由先前植入的 sEEG 电极识别的发作期起始区用于靶向 RNS 导联。手术当天在 ROSA 上计划了所有目标和进入点（图一）。
图 1。患者接受左侧 RNS 植入和右侧颞叶切除术。该图描绘了 RNS 导联的轨迹和目标点。
图 2。(A)左前颞叶切除术的侧视图，RNS 放置在后颞区。(B)右侧颞叶切除术的冠状面视图，RNS 放置在左侧近中结构中。
然后将颅骨夹连接到机器人上，让患者处于正确的位置，并使用机器人的激光配准进行配准。对于需要为 RNS 放置带状电极的患者，立体定向植入是使用 Stryker（Stryker Corporation，Kalamazoo，MI）神经导航系统完成的。在接受切除术和 RNS 放置的患者中，一旦 RNS 成功植入，则使用标准手术技术根据感兴趣的区域进行切除术（图二）。手术后进行术中 CT，并将图像与计划 MRI 融合以确认 RNS 导联的准确放置。
数据采集
回顾性收集并分析2015年7月至2019年1月接受切除加RNS植入的受试者的临床资料。收集了以下变量的数据：（1）癫痫发作年龄；(2) 每月基线缉获次数；(3) 发作的位置；（4）RNS导联定位及切除；(5) 术后结果；(6) 来自 RNS 的心电图；(7)手术并发症。
结果
手术时的年龄范围为 27 至 53 岁，平均年龄为 36 岁 。有两名患者在没有首先接受侵入性监测的情况下接受了明确的治疗，因为他们的 vEEG 显示一名患者明显独立的双侧发作期发作，而另一名患者则左侧发作期发作。作为侵入性监测的一部分，四名患者接受了 SDG 放置，而其余患者则接受了 sEEG。在接受 SDG 的四名患者中，两名最初的 sEEG 偏向一侧，因此患者返回进行 SDG 植入以更好地定位起始区。5 名患者接受了 RNS 和同侧切除术，其余患者接受了对侧 RNS 和切除术。双侧发作的患者后来接受了 wada 测试，结果显示右侧语言优势，因此她接受了左侧颞叶切除术和右侧 RNS 放置。仅左侧发作的患者接受了左侧颞叶切除术，但仍持续癫痫发作，因此接受了双侧脑电图检查，结果也显示右侧发作，因此她接受了右侧 RNS 放置。有两个轻微的术后并发症；一名患者在 RNS 发生器部位下出现硬膜外血肿，需要撤离，而另一名患者出现脑脊液漏，需要放置腰椎引流管。未发现长期后遗症，所有患者均恢复到基线水平。
在 6 个月的随访中，癫痫发作频率平均下降了 81% ± 9，其中 2 名患者不再癫痫发作。四名患者在一年的随访中继续保持无癫痫发作，研究组的癫痫发作减少了 83% ± 17。两名患者在 2 年的随访中仍然没有癫痫发作，而其余患者尚未进行 2 年的随访。癫痫发作的减少是通过减去随访时每月的癫痫发作次数除以每月的基线癫痫发作次数除以第 1 次来衡量的。
结论
多灶性癫痫患者历来被认为是较差的手术候选者，RNS 联合切除使我们能够扩大多灶性或有功能的发作期患者的覆盖范围。虽然单独切除受限于无法进行双侧切除或切除功能区，但 RNS 提供了扩大覆盖范围并帮助治疗这一难以治疗的患者群体的癫痫发作的能力。
用 RNS 补充切除以治疗残留的致癫痫区域可以产生互补作用并产生更大的癫痫发作减少。切除发作期并在另一个位置植入 RNS 是安全有效的。有两种轻微的并发症不会导致长期缺陷。
参考来源：
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.545074/full
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