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“我们目前对于处理肺结节的处理方式，只能用一个字来概括：乱！”11月12日，第二届肺癌长江论坛在复旦大学附属肿瘤医院拉开帷幕。第二军医大学长征医院肖湘生教授作了题为《早期肺癌筛查的相关问题与对策》的精彩演讲。“乱的根源在哪？就在我们放射科！”开篇，肖湘生教授态度坚决。

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肺结节处理：乱象丛生

目前，利用CT筛查肺部小结节已经非常普及，大量肺部小结节被筛查出来，将肺癌结节与大多数非肺癌结节区分，是肺癌筛查的关键。可无论是平片、CT甚至是PET-CT发现的肺结节，放射科的诊断报告往往模棱两可。右上肺结节，请结合临床；左上肺结节，建议随访；右下肺结节，恶性不除外；左下肺结节，良性可能性大……这样的例子不胜枚举。

这种模棱两可的报告会导致什么后果呢？病人惊恐万状，到处求医问诊；没有排除恶性肿瘤，多数胸外科医生会积极主张手术，相当多本不需要治疗的良性肺结节被治疗，许多人白挨一刀。

放射科为何不明确诊断？

“中国医生不能错，错一个的代价比对99个要高得多。甚至要付出肉体的伤害和生命的代价。”肖教授指出，肺小结节的鉴别诊断很难，误诊率很高。但鉴于中国医生目前的执业环境，模棱两可是最安全的。再者，多年来，中青年医师把主要精力都投在了写SCI论文上，有精准诊断水平的医生又有多少？此外，明确诊断就意味着精细检查、全面分析，上海CT平扫收费仅170元/次，若要不亏本，170元，只能做最简单的扫描。

胸外科为何积极主张手术？

“胸外科医生对没有明确性质的肺结节积极主张手术，背后的原因十分复杂。”肖教授谈到这里，摇头叹息。放射科没有排除恶性可能，可以算作手术适应症，即使是胸外科对不该手术的良性结节进行手术，目前也没有人算作误诊。更不用说其中的指标攀比、经济效益了。

早期肺癌的主要表现就是肺结节，大多数没有症状。“如何早期发现肺结节呢？我支持筛查！”肖湘生教授表示，筛查不是没有作用的，我们要明确的是，谁要筛查？如何筛查？

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如何发现肺结节？筛查！

筛查谁？高危人群

西方国家有明确概念，长期重度吸烟者（50岁以上、每天抽20支20年以上）为肺癌高危人群。“请大家思考一下，西方国家的公式我们能套用吗？”肖湘生教授用统计学数据告诉我们，西方发国家吸烟与非吸烟者、男性与女性肺癌发病率有显著差异，而在中国，这个差异非常小。女性与不吸烟者的肺癌发病率也高居不下。娱乐场所乌烟瘴气，绝大部分人在被动吸烟；中国女性的厨房油烟和烧煤取暖习惯又加了一重伤害。最重要的是，中国人群共同生活在雾霾中，几乎人人都在吸PM2.5。

“中国没有肺癌低危人群，不要照搬西方经验！”肖湘生教授在这里明确表示自己的观点，并建议：45岁以上，不分男女，不论是否吸烟，都应该定为肺癌筛查对象。

五花八门的筛查工具，CT最为有用

过去我们曾用胸部平片查肺癌，结果是中晚期肺癌被查出来了，早期肺癌漏掉了。肖湘生教授为大家展示了大量胸片，与CT对照，表现为磨玻璃样结节（GGO）的非实性早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊；表现为软组织结节的实性早期肺癌由于太小，用胸片检查也多半漏诊；早期中央型肺癌，胸片体检，也会大部分漏诊。PET-CT查全身有许多优点，但因为GGO代谢常常不活跃，在仅查早期肺癌时与普通CT效果相似。

肖湘生教授表示：“筛查早期肺癌只能用CT，不要再用平片了！”

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肺结节的定性诊断，该这样做！

回到最初的肺结节定性诊断的话题，这才是肖湘生教授此次医学继续教育演讲的主要内容。

“至少要做到薄层扫描。可目前相当多肺结节的检查方法是不标准的。”肖湘生教授希望年轻医生多学习、掌握这最难的一部分。扫描层厚越薄，出国看病服务机构了解到空间分辨率越高。厚层小于1mm，图像质量才能达到各向同性成像，才能进行详尽的图像后处理。发现病灶后，缩小扫描范围，对病灶局部进行扫描能大大提高图像空间分辨率。扫描剂量也不宜过低。低剂量是目前的潮流，但精准诊断不能用低剂量扫描，否则会影响细微结构的显示和观察，造成误诊，而且这点剂量不会对病人造成损害。

观察重点

• 看内部结构：如果肺结节为纯磨玻璃结节（pGGO），出国看病服务机构了解到则大部分是良性，但也不能排除少数为原位癌；如果结节一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，即混杂性磨玻璃样结节（mGGO），则大部分为恶性。“又不是全部，比较麻烦。”肖湘生教授说。

• 看形态：重点是有无分叶。

• 看边缘：边缘是否清楚。

• 看小气道：病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，出国看病服务机构了解到但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。

• 看病灶内血管：肺小结节内显示较粗大血管，就提示恶性可能性大？不一定。至少值得研究。

• 看周边结构：胸膜凹陷还是增厚。

• 看动态：原则上不看动态。

“等病灶长大再做诊断，那你和傻瓜一样聪明。”肖湘生教授提及，小的磨玻璃样结节，3年不变，也不能排除恶性可能。

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最后再谈谈“谈放射线色变”的患者

“X线是否会对人造成损伤呢？这取决于量的大小。适量可以治病，量大了会中毒，量再大会死人。”那么多大量的射线有益、无害和有害呢？下面一组数据是发表在解放军医学杂志上的研究成果：

• 小于100 msv 对人体无影响

• 100~500 msv  一般无临床症状

• 1000~2000 msv 可致轻度急性放射病，停止治疗可以恢复

• 2000~4000 msv 可致中度急性放射病

再看，做一次放疗大约2000 msv。做一次常规CT大约3~5 mSv，做一次低剂量CT，大约1 mSv，即使做一次PET-CT检查全身大约只有20 mSv。这说明，用于诊断的放射线剂量是不会对人造成损伤的。

“过分渲染放射线伤害，使病人不敢来检查，使很多病人延误甚至丧失治疗机会。这难道不是一场灾难吗？”肖湘生教授最后说。

来源：医学界肿瘤频道

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