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上一期我们讲了肺结核的临床表现，这一期我们接着来讲一讲肺结核的诊断。诊断必须得有依据，除了上篇文章提到的临床表现和体征外，还需要实验室检查及影像学检查的数据支持。

结核的检查项目

肺结核的影像学表现

胸部X线：

1.多发生在双肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。

2.病变可局限也可多肺段侵犯。

3.X像影像可呈多形态表现（出现滲出、增殖、纤维和干酪性病变），出国看病服务机构了解到也可伴钙化。

4.易合并空洞。

5.可伴有支气管播散灶。

6.可伴胸腔积液、胸膜增厚粘连。

7.呈球形病灶时（结核球）直径多<3cm，出国看病服务机构了解到周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。

8.病变吸收慢（<1月变化较小）。

肺结核X线胸片表现

胸部CT可以对X线的初筛结果进行进一步地补充，出国看病服务机构了解到相对比X线胸片，CT有以下优势：

1.能发现更小的隐匿的病灶。

2.有助于鉴别诊断。

3.定位更为准确（因为X线胸片是重叠的影像）。

4.可进一步了解肺门、纵隔淋巴结肿大的情况。

5.密度分辨率更高，可鉴别囊性和实性。

6.可检出少量胸腔积液、包裹性积液、叶间积液及胸膜增厚、粘连等病变。

粟粒肺结核CT表现

肺结核的实验室检查

对于疑似肺结核的患者，出国看病服务机构了解到除了影像学检查外，医生一般都还会开具病原学检查项目：痰涂片、痰培养、结核菌素试验（TST、PPD）、T细胞酶联免疫斑点试验（T-SPOT.TB）、病理活检等。但是一般在无创、简便的方式能获得病原学依据的情况下都会避免有创性的检查项目。

T-SPOT.TB)：肺结核包括菌阴肺结核及肺外结核患者中检测的敏感性和特异性均较高，疑似结核的菌阴肺结核及肺外结核患者进行检测对早期诊断有较大帮助意义。但是在儿童及其他免疫缺陷患者及在判断肺结核临床预后方面目前均有较大的争议。

γ干扰素释放试验分析技术（IGRA），是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测的新方法。IGRA具有多种操作优势：患者无须返回获取检测结果，并且实验室质量控制几乎可确保每次均可获得有意义的结果。IGRA的主要操作局限为其费用远高于TST。然而，大部分研究提示，在大型结核控制项目的背景之下IGRA具有较好的成本效益。IGRA的估计敏感性和特异性较高，可以大大减少潜伏性结核假阳性患者的医疗花费。美国CDC指南建议，在当前应用TST的所有情况下均可采用IGRA替代。因为具有高敏感性和高特异性，并且不受卡介苗和大多数非致病分枝杆菌的影响，IGRA在结核诊断中的意义正在被越来越多的临床实验所证实。

2017年11月9日，国家卫计委发布了新版肺结核的分类及诊断标准 ：《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断》，2018-05-01实施。诊断标准较前做了许多修改。以下是2018年版的诊断标准。

2018年版诊断标准如何确诊肺结核？

　　■ 涂片查抗酸杆菌

　　满足以下任何一条，即可确诊：

　　痰查抗酸杆菌阳性2次；

　　痰查抗酸杆菌阳性1次，出国看病服务机构了解到同时结核分枝杆菌培养阳性1次；

　　痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持肺结核。

　　■  痰培养

　　影像学支持肺结核，出国看病服务机构了解到同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。

       ■ 分子生物学检查

　　影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。

　　■ 病理

　　影像学支持肺结核，出国看病服务机构了解到同时病理检查支持肺结核，即可确诊。

　　■气管、支气管结核

　　气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：

　　病理检查支持结核；

　　气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次；

　　气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；

　　气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。

　　■结核性胸膜炎

　　影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊：

　　胸膜病理检查支持结核；

　    胸水抗酸杆菌阳性2次；

　　胸水抗酸杆菌阳性1次，出国看病服务机构了解到结核分枝杆菌培养阳性1次；

　　胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。　

肺结核的临床诊断

胸部影像学提示结核，出国看病服务机构了解到同时满足以下任何一条即可临床诊断：

1.具有肺结核的临床表现（症状、体征）。

2.PPD试验中度阳性或强阳性。

3.γ干扰素释放试验阳性。

4.结核分枝杆菌抗体阳性。

5.肺外病理组织证实为结核病变者。

6.支气管镜检查发现气管、支气管结核相关病变，出国看病服务机构了解到可诊断为气管、支气管结核

7.结核性胸膜炎：

胸水为滲出性，腺苷脱氨酶升高，同时γ干扰素释放试验阳性。

胸水为滲出性，出国看病服务机构了解到腺苷脱氨酶升高，同时PPD试验中度阳性或强阳性。

胸水为滲出性，腺苷脱氨酶升高，同时结核分枝杆菌抗体阳性。

8.痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）:

萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野，出国看病服务机构了解到未发现抗酸杆菌；

萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数：1～8条/300视野；

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1＋）：3～9条/100视野，连续观察300个视野；

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2＋）：1～9条/10视野，连续观察100个视野；

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3＋）：1～9条/1视野；

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条/1视野。

9.荧光染色镜检结果分级报告标准：

　　荧光染色分枝杆菌阴性 （-）：0条/50视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（报告分枝杆菌数）：1～9条/50视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（1+）：10～49条/50视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（2+）：1～9条/1视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（3+）：10～99条/1视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（4+）：100条及以上/1视野。

　　报告2＋至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。

10.PPD阳性判断方法:

72 h（48 h～96 h）检查反应。阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性。硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。

对于“菌阴性肺结核”有另外一套诊断标准。

菌阴性肺结核：3次痰涂片及一次培养阴性的结核。

菌阴性肺结核诊断标准：

　　①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；

　　②抗结核治疗有效；

　　③临床可排除其他非结核性肺部疾患；

　　④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；

　　⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；

　　⑥肺外组织病理证实结核病变；

　　⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；

　　⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。

　　具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。

注：图片来源于网络

参考：《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断》

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